整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，邁出了關(guān)鍵一步

新京報(bào)漫畫/陳冬

有醫(yī)說一

統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面啟動(dòng)實(shí)施后，現(xiàn)有的起付線和報(bào)銷比例能否實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金收支平衡，有待于實(shí)踐的考驗(yàn)。

據(jù)報(bào)道，近日，國家醫(yī)保局會同財(cái)政部、人社部、衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》，通知明確，2019年全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將全面啟動(dòng)實(shí)施。

“統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”在制度上實(shí)現(xiàn)破冰之后，接下來，還將面臨一系列挑戰(zhàn)。

比如，如何充分利用行政職能和事權(quán)，應(yīng)對醫(yī)保資金收支的各類挑戰(zhàn)成了亟待面對的問題。包括籌集足夠的資金，用于支付整合后政策調(diào)整和老齡化影響而增加的費(fèi)用;創(chuàng)新支付制度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高資金使用效率;協(xié)同國家衛(wèi)生健康委員會等部門綜合施策，從源頭上減少疾病的發(fā)生等。

首先，增加政府的財(cái)政投入是保證籌集基金的基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，逐步調(diào)整城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩項(xiàng)醫(yī)保制度之間的標(biāo)準(zhǔn)和差距，有利于保障城鄉(xiāng)居民公平地享有基本醫(yī)保權(quán)益，增強(qiáng)對居民，特別是農(nóng)村居民的保障能力。

然而，現(xiàn)有的起付線和報(bào)銷比例能否實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金收支平衡，有待于實(shí)踐的考驗(yàn)，特別是又疊加了老齡化這一增加醫(yī)藥費(fèi)用支付的影響因素。鑒于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)財(cái)政狀況、農(nóng)村居民占比和年齡結(jié)構(gòu)的差異，我認(rèn)為，有必要從國家層面建立資金的統(tǒng)籌機(jī)制。

其次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施整合后，醫(yī)保支付成為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來源。如何發(fā)揮好支付手段，使目前醫(yī)療的“倒金字塔”型回歸到合理的“金字塔”型，是控制醫(yī)藥費(fèi)用必須要解決的難題。

產(chǎn)生這一難題的原因之一就是項(xiàng)目化付費(fèi)方式。以項(xiàng)目為主的付費(fèi)方式，客觀上誘導(dǎo)了醫(yī)院多診治病人以及提供過度的醫(yī)療服務(wù)。在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人的競爭中，級別更高的醫(yī)院利用人才與技術(shù)優(yōu)勢，吸引了下一級醫(yī)院的病人，促進(jìn)了醫(yī)療“倒金字塔”型的形成。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，正常情況下，醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)“金字塔”型，80%以上的小病和慢病都能夠在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，而目前則恰好相反。

根據(jù)北京市綜合醫(yī)改實(shí)施后的數(shù)據(jù)表明，三級醫(yī)院急診診療人次減少11.9%，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診人次增長16.1%，這說明綜合醫(yī)改實(shí)施效果彰顯，離“金字塔”型又邁進(jìn)了一大步。

最后，全面推行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，可以引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，主動(dòng)控制藥品及檢查。這可以提高資金投入與產(chǎn)出比，從而提高資金的使用效率，達(dá)到為住院病人節(jié)省醫(yī)保資金的目的。

為什么這么說呢?以高血壓為例，新中國成立以來，我國高血壓的患病率，從1959年的5.11%上升到1991年的17.65%;高血壓病在導(dǎo)致過早死亡200萬人口、直接醫(yī)療費(fèi)用366億的同時(shí)，還與50%-60%的腦卒中和40%-50%的心肌梗死有關(guān)。可見，只有從減少發(fā)病入手，才能從源頭上降低對醫(yī)保的需求。

減少發(fā)病的關(guān)鍵就是要激發(fā)“守門人”的積極性。目前，守門人的有限積極性源于當(dāng)下的考核導(dǎo)向：分級設(shè)定待遇，越向基層越低;人員價(jià)值僵化，優(yōu)勞難以優(yōu)酬;工作量考核主要圍繞基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生開展情況進(jìn)行。如果評價(jià)守門人的價(jià)值是通過考核基本醫(yī)療工作量和服務(wù)對象的健康水平(基于量化的發(fā)病率考核)及降低相應(yīng)發(fā)病率后節(jié)省的醫(yī)保資金的獎(jiǎng)勵(lì)，那么“守門人”就有足夠的動(dòng)力去做好健康管理，慢病的發(fā)病率也必然會降低。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，我們已經(jīng)邁出了關(guān)鍵的第一步，希望醫(yī)療保障局以堅(jiān)持改革的決心和魄力，堅(jiān)定前行，把健康中國戰(zhàn)略繼續(xù)向前推進(jìn)。

標(biāo)簽： 醫(yī)保 城鄉(xiāng) 居民