這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 3824 篇文章

自年初以來，一直悉心研讀王辰院士主譯的《群醫(yī)學(xué)》一書，深受震撼；恰好前些日子，有幸瞻閱公眾號(hào)“大醫(yī)小護(hù)”刊發(fā)苑杰教授撰寫的《醫(yī)患關(guān)系要順時(shí)而變，應(yīng)該如何“變”？》一文，亦收益良多，便產(chǎn)生了從群醫(yī)學(xué)視角撰寫一篇讀后感想法，以應(yīng)和苑杰教授。

(相關(guān)資料圖)

文首，苑杰教授指出由于社會(huì)歷史背景不斷變化，醫(yī)患關(guān)系也不斷演變和發(fā)展。古時(shí)醫(yī)患關(guān)系簡(jiǎn)單，從獲得病情、提出診斷到實(shí)施治療等，都由一名醫(yī)生直接進(jìn)行。醫(yī)者對(duì)患者全面負(fù)責(zé)，患者將自己的健康與生命完全托付于醫(yī)生。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和工業(yè)社會(huì)的發(fā)展，以往簡(jiǎn)單的醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了變化。目前世界上多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，所需醫(yī)療資源由全民來買單，力求使患者不再因?yàn)闊o法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而無法獲得醫(yī)治。為這些醫(yī)療買單的人群不僅包括已經(jīng)使用醫(yī)療衛(wèi)生保健的患者和已患病但尚未使用資源的患者，還包括現(xiàn)在健康，且可能永遠(yuǎn)不會(huì)患這種病的人。醫(yī)生的職責(zé)也隨之發(fā)生了轉(zhuǎn)變，不僅包含全心全意治療每位所接診的患者，同時(shí)要承擔(dān)醫(yī)療資源管理者職責(zé)，讓全部有醫(yī)療需求的人（但未能到診室接受面診的患者）能夠利用好醫(yī)療資源，同時(shí)要對(duì)全人群負(fù)責(zé)。因此，醫(yī)患間的關(guān)系要求隨之改變。

在過往的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)療衛(wèi)生管理人員和臨床醫(yī)生一直致力于改善醫(yī)療質(zhì)量。雖然注重改善醫(yī)療質(zhì)量可以提高價(jià)值，但并不能使價(jià)值最大化。雖然某項(xiàng)干預(yù)措施有強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)利大于弊，但是對(duì)某個(gè)群體或個(gè)體未必有很高價(jià)值。因?yàn)楦深A(yù)的價(jià)值取決于干預(yù)的環(huán)境，而環(huán)境決定了干預(yù)是否適當(dāng)。對(duì)于干預(yù)有效性的評(píng)估是客觀的，而對(duì)干預(yù)適當(dāng)性的評(píng)估是主觀的。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，價(jià)值是由結(jié)局和成本間的關(guān)系來衡量，公式如下：

價(jià)值=結(jié)局/成本

由于任何醫(yī)療措施都存在利弊，對(duì)公式進(jìn)行修正：

價(jià)值=（好結(jié)局-壞結(jié)局）/成本

雖然高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生保健、循證決策及患者的安全性依然很重要，但21世紀(jì)已進(jìn)入健康結(jié)局主導(dǎo)價(jià)值的時(shí)代。患者對(duì)結(jié)局的看法越來越得到重視，不應(yīng)只衡量患者接受了多少來自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷，同時(shí)必須考察患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健結(jié)局的看法和意見。在過去的20世紀(jì)，人們看到的更多的是醫(yī)療科技發(fā)展所帶來的好處，而進(jìn)入21世紀(jì)，無論是患者還是公眾，最主要的關(guān)注點(diǎn)是利弊間的平衡。因此，在醫(yī)療決策過程中，必須尊重患者的偏好敏感決策，即包括利與弊之間的權(quán)衡，應(yīng)該由患者在知情的情況下做出選擇。例如，男性患者在選擇前列腺癌治療方案時(shí)，來考慮避免失禁或性功能障礙哪一個(gè)對(duì)自身來說更重要，就需要得到醫(yī)務(wù)人員的充分支持，患者共同參與——“醫(yī)患共為”，減少和避免“沉默的誤診”。所謂“沉默的誤診”，是指即使在疾病診斷準(zhǔn)確的情況下，臨床醫(yī)生仍未能了解患者個(gè)人在治療選擇上的傾向，選擇與患者價(jià)值相違背的干預(yù)措施。

在20世紀(jì)，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員總是基于“越多越好”的理念來提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，然而在21世紀(jì)，出現(xiàn)了新范式——衛(wèi)生服務(wù)“三做”——能做、實(shí)做、該做。

隨著人口老齡化，以及醫(yī)療科技發(fā)展所導(dǎo)致的“能做”激增，未來醫(yī)療服務(wù)能力和成本的增加將是一個(gè)迫在眉睫的“公地的悲劇”。我們面臨的最大挑戰(zhàn)不是擴(kuò)充“能做”，相反應(yīng)該以“該做”為原則。不然，我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系將不是在財(cái)政上，就是在道德的上出現(xiàn)崩潰。

作者：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院王海龍 主治醫(yī)師

標(biāo)簽： 醫(yī)患關(guān)系 臨床醫(yī)生 的情況下