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醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇一

乙方：醫(yī)院

(治療經(jīng)過(guò)描述)

(資料圖片僅供參考)

x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，診斷為，入院后經(jīng)過(guò)治療，導(dǎo)致?lián)p害后果，甲方認(rèn)為乙方存在治療不當(dāng)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;

三、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金x元;

四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇二

土地界至糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方：_______________縣百貨公司;

法定代表人：____________，系該公司董事長(zhǎng)。

乙方：_______________村民委員會(huì);

法定代表人：____________，系該村村委會(huì)主任。

甲、乙雙方因土地權(quán)屬發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)過(guò)縣信訪局、城關(guān)鎮(zhèn)政府、縣國(guó)土資源局、縣商貿(mào)辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調(diào)下，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿(mào)辦所占土地四至范圍以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn)，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭(zhēng)議的土地使用權(quán)歸甲方。

二、本協(xié)議的附件為__________縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣_(tái)_________萬(wàn)元整(￥__________元)。

四、甲方今后在__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(nèi)(以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn))重建時(shí)，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務(wù)，自行承擔(dān)法律責(zé)任。

六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：_______________

協(xié)調(diào)單位簽字：_______________

乙方：_______________

________年________月________日

甲、乙雙方因土地權(quán)屬發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)過(guò)縣信訪局、城關(guān)鎮(zhèn)政府、縣國(guó)土資源局、縣商貿(mào)辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調(diào)下，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議：_______________

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿(mào)辦所占土地四至范圍以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn)，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭(zhēng)議的土地使用權(quán)歸甲方。

二、本協(xié)議的附件為__________縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬(wàn)元整(￥55000_______________元)。

四、甲方今后在__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(nèi)(以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn))重建時(shí)，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務(wù)，自行承擔(dān)法律責(zé)任。

六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：_______________

協(xié)調(diào)單位簽字：_______________乙方：_______________

__________年__________月__________日

以上就是對(duì)土地界至糾紛調(diào)解協(xié)議書要怎么寫的解釋，

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇三

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：__________

調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業(yè)__________協(xié)議地點(diǎn)：____________________

患者_(dá)_________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：__________

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu)：

醫(yī)方代表人簽字：_____

醫(yī)方法定代表人：

患方簽字：

簽注日期：_____年_____月_____日

范文二：糾紛調(diào)解協(xié)議書范本

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：

1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬(wàn)元，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬(wàn)元外款項(xiàng)的凍結(jié)。

2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書。

5、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉(zhuǎn)付。

6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟(jì)糾葛，雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決。

8、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

甲方：____________公司

乙方：____________公司

________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇四

甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：_______________

乙方(患者方)：_______________性別：_______________年齡：_______________

身份證號(hào)碼：_______________住址：_______________聯(lián)系電話：_______________

甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：_______________)

于_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1.治療經(jīng)過(guò)：_______________

2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)______________元。

4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

5.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______________萬(wàn)元。

6.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

7.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：_______________(蓋章)乙方：_______________(簽字)(患者本人)

甲方代表：_______________(簽字)

(患者家屬)

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇五

甲方(單位)：________________有限公司，地址：_______________

法定代表人：_______________

乙方(工人)：_______________，男，__________歲，住__________市___________________，身份證號(hào)：_______________

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元(大寫：_______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣元(大寫：_______________)。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大

寫：_______________)，余款人民幣元(大寫：_______________)于付清。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇六

甲方：_______________醫(yī)院乙方(患方)：______________

患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號(hào)：______________

調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師___________患者_(dá)_______________于___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為：⑴_(tái)____________⑵_____________。

住院__________天，患者治療結(jié)果：_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認(rèn)為_________________是甲方造成的。

甲方認(rèn)為_____________。

經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____________元。

三、賠償款給付時(shí)間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、________________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_______________

年________________月________________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。

一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_____________衛(wèi)生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師

______________年___________月___________日z

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇七

甲方身份證號(hào)：_________________

住址：_________________

乙方身份證號(hào)：_________________

住址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結(jié)婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問(wèn)題，導(dǎo)致感情破裂且無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，雙方協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚調(diào)解協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、撫養(yǎng)權(quán)及撫養(yǎng)費(fèi)：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活;由承擔(dān)支付撫養(yǎng)費(fèi)的責(zé)任，撫養(yǎng)費(fèi)的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣_(tái)_________元至孩子能夠獨(dú)立生活時(shí)止。期間孩子產(chǎn)生較大數(shù)額的合理開支(如醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)等)，上述約定的撫養(yǎng)費(fèi)不足以支付的，支付撫養(yǎng)費(fèi)一方應(yīng)在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時(shí)支付，標(biāo)準(zhǔn)以該開支費(fèi)用的一半為原則，如雙方就支付標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準(zhǔn)。

1、撫養(yǎng)費(fèi)支付方式：_________________

2、轉(zhuǎn)賬支付的，支付至下述賬戶：_________________

開戶名：_________________

賬號(hào)：_________________

開戶行：_________________

三、有探視孩子的權(quán)利，在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活情況下，探視的時(shí)間和方式如下：_________________。

四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

(1)存款：_________________雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，分配方式：_________________

(2)房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

(3)夫妻其他共有財(cái)產(chǎn)：_________________

分配方式：_________________

五、債權(quán)與債務(wù)的處理：_________________

1、夫妻共同債權(quán)：_________________

分配方式：_________________

2、夫妻共同債務(wù)

承擔(dān)方式：_________________

3、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間除了以上所述債權(quán)債務(wù)之外，沒有任何其他共同債權(quán)債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會(huì)留存一份，具有同等法律效力。

七、雙方應(yīng)于簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù);或以本協(xié)議向人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)。

人民調(diào)解員(簽字)：_________________

調(diào)解委員會(huì)(蓋章)：_________________

簽訂時(shí)間：_________________

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇八

當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，

申請(qǐng)人：___，男，19__年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_ 組。 職業(yè)：______。

被申請(qǐng)人：____，男，19__年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：____。

糾紛簡(jiǎn)要情況：200__年__月__日晚__時(shí)左右，__________________,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)__余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由__承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

2)__一次性補(bǔ)償__誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)____元;

3)__與__即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無(wú)關(guān)。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

本協(xié)議簽定之時(shí)，由__一次性支付給申請(qǐng)人__現(xiàn)金____元。

在20__年__月__日前,由__為__付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式 三 份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章) 、

調(diào)解員(簽名)

年 月 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇九

甲方：___

乙方：___

茲就甲方與乙方有關(guān)勞動(dòng)合同等勞動(dòng)糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對(duì)于未能及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)存在一定問(wèn)題，并給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意。

二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進(jìn)行調(diào)整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

三、補(bǔ)償辦法

1、考慮到乙方在甲方工作期間的實(shí)際情況，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實(shí)際年限，每滿一年支付乙方最近一個(gè)月的工資的標(biāo)準(zhǔn)(六個(gè)月以上的按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的支付半個(gè)月的工資)，一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

乙方于 _____年_____月進(jìn)入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)____元(大寫：______ 整)。

甲方支付乙方之補(bǔ)償費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了乙方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對(duì)乙方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)償。

2、其他：___________________________________

四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內(nèi)向勞動(dòng)監(jiān)察部門對(duì)雙方的勞動(dòng)爭(zhēng)議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請(qǐng)的相應(yīng)證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個(gè)工作日內(nèi)支付一次性補(bǔ)償費(fèi)用。

五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補(bǔ)償費(fèi)用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項(xiàng)后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)利。

七、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項(xiàng)，甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，乙方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

九、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇十

醫(yī)方當(dāng)事人基本情況

醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱：_________________地址：______________

法定代表人姓名：_________________職務(wù)：_________________電話：______________

委托代理人姓名：_________________職務(wù)：_________________電話：______________

二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)

三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由

四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額

特申請(qǐng)_______________地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人：_________________

申請(qǐng)日期：_________

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇十一

甲方：_______________醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬)：_______________

患者基本情況：_______________姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________住址：_______________住院號(hào)：_______________經(jīng)過(guò)調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：_______________

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責(zé)任：_______________本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

醫(yī)院。以上是醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇十二

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：

1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬(wàn)元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān))，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬(wàn)元外款項(xiàng)的凍結(jié)。

2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書。

5、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉(zhuǎn)付。

6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

7、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

甲方：____________公司 乙方：____________公司

________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇十三

甲方： ________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號(hào)碼：__________

二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：

(略)

三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：

給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：(略)

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________ 乙方(或授權(quán)代理人)： __________

日期：__________ 日期：__________

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇十四

申訴人：_________________

委托代理人：_________________

被訴人：_________________

委托代理人：_________________

申訴事由及請(qǐng)求的情況：_________________

______________

______________

調(diào)解達(dá)成協(xié)議的內(nèi)容：_________________

______________

______________

申訴人：_____________

被訴人：_____________

仲裁員：_____________

_______________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

_______________年_______________月_______________日

醫(yī)療糾紛調(diào)解書院方存檔篇十五

甲方：_______________(醫(yī)院)

乙方：________________(患方)

姓名：___________

性別：______

年齡：______

住址：_______

住院號(hào)：_____

患者于________

__年__月__日

在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結(jié)果：___________(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)。乙方認(rèn)為____________是甲方造成的。甲方認(rèn)為_________________。

經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)。

三、賠償款給付時(shí)間：__________年__月__日四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵_______元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。

甲方：____________

乙方：______________

見證律師(或公證)：__________

_____年______月______日

標(biāo)簽： 甲乙雙方 醫(yī)療糾紛 百貨公司