作者:林江濤 中日友好醫(yī)院 主任醫(yī)師
(資料圖片)
審核:何權(quán)瀛 北京大學(xué)人民醫(yī)院 主任醫(yī)師
你身邊有這樣的哮喘患者嗎?
他們需要長(zhǎng)期依賴大劑量吸入激素,甚至是口服激素(激素依賴性哮喘)……
他們哮喘發(fā)作的時(shí)候可以出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭、高碳酸血癥,如果搶救不及時(shí)就會(huì)死亡(致死性哮喘)……
他們平時(shí)沒什么癥狀,檢查肺功能也很正常,一旦哮喘發(fā)作就非常嚴(yán)重,甚至是致死性哮喘(脆性哮喘)……
在臨床上,我們可以稱這些類型的哮喘是難治性哮喘,或者叫重度哮喘。
一、引起難治性哮喘的原因有哪些?
目前來講,難治性哮喘的原因有內(nèi)在因素和外在因素兩個(gè)方面。
內(nèi)在因素就是跟患者本身這種遺傳的易感性有關(guān)。
我們?cè)谂R床上看到有一部分難治性哮喘的病人,從他得病的那天開始,他就是重度的、難治的,并不是因?yàn)闆]有及時(shí)診斷或者他沒有很好地配合治療,從輕的轉(zhuǎn)變成重的,或者是難治的,這種情況就是遺傳因素導(dǎo)致的。
外在因素包括很多方面,可以使他從輕度哮喘變成重度或難治性哮喘。
比如我們剛才舉的例子,就是他沒有及時(shí)診斷,沒有及時(shí)治療,剛開始是輕中度的哮喘,后來慢慢變成了重度哮喘。其中,又有很多外界因素可以促使這個(gè)疾病有更大的發(fā)展,比如吸煙、反復(fù)的呼吸道感染,環(huán)境中有過敏原的持續(xù)存在,使這個(gè)氣道持續(xù)產(chǎn)生炎癥,產(chǎn)生氣道結(jié)構(gòu)的改變。
圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片,不授權(quán)轉(zhuǎn)載
總之,從機(jī)制上來講,所有的環(huán)節(jié),所有的因素,為什么會(huì)促使輕度哮喘發(fā)展成重癥或難治性哮喘?就是促使氣道的炎癥持續(xù)存在,而且它有一個(gè)特殊的氣道炎癥機(jī)制,從而導(dǎo)致目前的藥物不能有效地控制它。
對(duì)于這種患者,我們可以考慮通過支氣管熱成形術(shù)來進(jìn)行治療。
二、支氣管熱成形術(shù)是如何治療難治性哮喘的?
要想弄明白支氣管熱成形術(shù)是怎么治療難治性哮喘的,就要先了解哮喘發(fā)病最基本的病理改變,也就是說哮喘病人為什么會(huì)發(fā)作。
哮喘發(fā)作是由平滑肌收縮引起的。哮喘患者的支氣管平滑肌特別容易受到激惹,遇到外邊的各種刺激,物理性的、化學(xué)性的、過敏性的、感染性的刺激以后,平滑肌就會(huì)收縮,然后病人就會(huì)產(chǎn)生呼吸困難、喘息的癥狀,所以平滑肌在哮喘的發(fā)生發(fā)展過程中,起了非常重要的作用。
圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片,不授權(quán)轉(zhuǎn)載
我們以往的研究發(fā)現(xiàn),哮喘患者死亡之后做尸檢,發(fā)現(xiàn)他的支氣管平滑肌明顯增生,就是說他由于反復(fù)的喘,平滑肌都練成類似于舉重運(yùn)動(dòng)員的肌肉塊了,就是平滑肌的肌肉特別發(fā)達(dá)。
我們健康人的平滑肌在平常是不收縮的,只有在咳嗽的時(shí)候收縮,把有害的東西排出去。但哮喘病人的支氣管平滑肌由于氣道高反應(yīng)性、氣道的重塑、結(jié)構(gòu)的改變等等,受到各種刺激之后會(huì)反復(fù)收縮。所以大家就想起來一個(gè)方法,讓平滑肌的作用減低,收縮能力降低,不過度地收縮。
這個(gè)方法就是支氣管熱成形術(shù)。支氣管熱成形術(shù)是怎么做的呢?
簡(jiǎn)單來說,它就是通過支氣管鏡下放一個(gè)導(dǎo)管,導(dǎo)管的前端有個(gè)電極,電極張開以后,它就可以和氣管壁充分接觸,然后我們通過射頻的熱能轉(zhuǎn)化到平滑肌細(xì)胞上,由于溫度的增高,使平滑肌的蛋白質(zhì)發(fā)生凝固壞死,這樣平滑肌就失去了收縮能力,降低了它對(duì)外界刺激的反應(yīng)性。
因此,哮喘病人在遇到外界各種刺激的情況下,支氣管就不會(huì)出現(xiàn)收縮反應(yīng)了,也就是哮喘就不會(huì)再發(fā)作了。
三、支氣管熱成形術(shù)治療難治性哮喘,做一次就可以嗎?
這個(gè)手術(shù)一般要分三次完成,為什么要分三次呢?它是有一定道理的。因?yàn)槿绻淮巫鐾?,手術(shù)時(shí)間會(huì)很長(zhǎng),分次就能縮短每次手術(shù)的時(shí)間,手術(shù)時(shí)間越短,術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)越小。
如果一次手術(shù)解決全部的問題,支氣管的損傷面會(huì)很大,黏膜的損傷面也很大,術(shù)后發(fā)生感染、疾病加重的這種風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加,患者的恢復(fù)時(shí)間也會(huì)更長(zhǎng),所以現(xiàn)在主張是分三次來完成手術(shù)。
第一次做右下葉,第二次做左下葉,所有的葉支氣管、段支氣管、亞段支氣管,就是3毫米以上的支氣管,都要做。這兩次手術(shù),每次大約需要三四十分鐘。
第三次做兩肺的上葉,因?yàn)閮煞紊先~一起做,支氣管開口多一些,這次的手術(shù)大約需要一個(gè)小時(shí),甚至一個(gè)多小時(shí)。
另外,每次手術(shù)需要間隔大約三周,這樣可以讓患者得到充分的恢復(fù)。
支氣管熱成形術(shù)作為藥物治療的一種補(bǔ)充,可以為那些重度、難治性哮喘患者帶來很大的獲益。
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